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Vergesst Compton, South Central und Watts .... is doch nur was für Weicheier und Schlaffis
Die echten Ghettos gibts nur in Südafrika ...
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Brand, Kathrin
Praktisches Jahr in Südafrika: Kriminalität und Gewalt prägen den Alltag
Deutsches Ärzteblatt 94, Ausgabe 45 vom 07.11.1997, Seite A-2980 / B-2424 / C-2207
THEMEN DER ZEIT: Blick ins Ausland
Hillbrow Hospital liegt in einem schwarzen Viertel von Johannesburg. Das Krankenhaus ist groß und einigermaßen gut ausgestattet. Allerdings ist die Kriminalität im Stadtteil so hoch wie in kaum einem anderen. Täglich müssen Ärzte und Pflegepersonal in der ständig überfüllten Notaufnahme schwere Schuß- und Stichverletzungen versorgen. Alltag auch für Kathrin Brand, die drei Monate im Hillbrow Hospital arbeitete und auch die Burn-out-Symptome der Kollegen erlebte.
21. Oktober 1996: Mein erster Arbeitstag. Die Eingangshalle der Poliklinik glich einem Bahnhof zu Ferienbeginn. Unsere Patienten gehörten fast alle zur ärmeren, schwarzen Bevölkerungsschicht. Die Ärzte kommen aus Bulgarien, Rußland, Nigeria, Bangladesh, Indien und Südafrika.
Zusätzlich zum üblichen OP-Programm wurden an diesem Tag eine junge Frau mit Bauchschuß und ein Mann mit einer Stichverletzung operiert. Die Diagnosen werden mit "gunshot" oder "stab" und dem betroffenen Körperteil bezeichnet. Die Tatmotive sind meist banale Streitereien oder Eifersucht.
24. Oktober: Jeden vierten Tag hat unsere Abteilung (Unit) "Intake", das bedeutet 24 Stunden Dienst in der Ambulanz. Dienstbeginn ist um sieben Uhr morgens. Alle Patienten, die noch vor Schichtende eintreffen, müssen vom gleichen Team versorgt werden. In unserer Unit arbeiten zwei Housemen (entsprechen dem AiP), zwei Registrars (Assistenzärzte) und zwei deutsche Studenten. Zu jeder Unit gehören außerdem ein Chefarzt und ein Consultant, die hauptsächlich bei geplanten Operationen und in der Poliklinik eingesetzt werden.
Es fällt mir schwer zu tolerieren, wie die Patienten zum Teil behandelt werden. Sie werden angeschrien, geohrfeigt, einmal sah ich, wie ein Arzt einen Patienten trat. "Alles Killer und Gauner", lautete sein Kommentar. Wer aufmuckt, fliegt raus - egal, wie schwer er verletzt ist. George, der Houseman, bereitet einen Patienten auf eine Pleuradrainage vor: "You will scream and shout. Do this in your mind or you can go."
Eine junge Frau mit tiefen septischen Wunden am Hinterkopf wurde eingeliefert. Sie hatte zwei Tage auf der Straße gelegen, bevor sie jemand ins Krankenhaus brachte. Sie war kaum ansprechbar und halbseitig gelähmt. Im CT zeigte sich ein Herd, der ein Viertel des Hirns einnahm. Ihr Körper war übersät mit blauen Flecken. Mißhandlungen von Frauen sind hier an der Tagesordnung.
Ein Mann mit einer Kugel im Po humpelte herein. Die Kugel saß zu tief, um sie in der Ambulanz zu entfernen. Er wurde nach Hause geschickt mit der Empfehlung, sich zu melden, falls er Beschwerden hat. Er wird kaum wiederkommen, denn 30 Minuten später fragte die Polizei nach ihm. Sie hatte den Schuß abgefeuert.
Um drei Uhr wurde ein 17jähriger mit zerschossener Schulter eingeliefert. Die Kugeln der selbstgebastelten Gewehre, mit denen viele Schußverletzungen verursacht werden, zerplatzen in hundert Teile. Raj, der indische Houseman, meinte: "I hope your bone is broken that I can send you to the Orthopedics. I’m fucking tired." Der Junge war mit seiner Verletzung durch halb Johannesburg gekrochen.
28. Oktober: Intake. Als ich am Morgen in die Ambulanz kam, lag dort eine junge Frau mit Messerstichen in Brust, Rücken und in einem Bein, einer großen Skalpierungsverletzung, die Nase vom Augenwinkel bis zu den Nasenlöchern aufgeschlitzt, einem Schnitt an der Wange und einer tiefen Muskelverletzung am Arm. Der Täter war ihr "boyfriend". Mahmood, unser Registrar, ein ruhiger, gewissenhafter, indischer Arzt, meinte: "Your patient." Scherzkeks! Ich kann nicht nähen. Er zeigte mir mit drei Stichen, was ich zu tun habe, und überließ mir die Frau. Ich "bastelte" über zwei Stunden herum, Mahmood kam ab und zu vorbei und nähte schließlich die völlig aufgeklappte Nase. Die Frau wurde drei Tage später entlassen.
29. Oktober: Heute war "outpatients day". Ambulante Fälle werden in Windeseile durch die Sprechstunde geschleust. "Speak quick, baba, there is no time." Die Männer werden mit "baba" (Vater) angesprochen, Frauen mit "mama" (Mutter oder Tante).
1. November: Bis Mitternacht die üblichen Schnitt- und Prügelverletzungen. Mit allen möglichen Gegenständen werden hier Köpfe eingeschlagen, vorzugsweise mit Ziegelsteinen und Stöcken. Mit Schädelbruch dürfen die Patienten zwei bis drei Tage bleiben, ansonsten heißt es "Hamba kaya" (geh nach Hause). Viele Schwarze sprechen nur Zulu, was die Anamnese schwierig macht.
Ein Mann mit einer stark blutenden Stichverletzung am Arm kam in die Ambulanz. George fand die Blutungsquelle nicht und entschied sich für eine feste Hautnaht. Es funktionierte nicht. Auf leichten Druck spritzten Fontainen aus den Zwischenräumen. Gut, daß Mahmood zur Stelle war. Nach einer Muskelnaht stand die Blutung. Der Patient hatte mittlerweile einen Blutdruck von 70/45, Schweiß auf der Stirn, Puls von 160 und antwortete nicht mehr. Er bekam zwei Liter Volumenersatz und zwei Stunden Erholungszeit. Danach hieß es: "Hamba kaya".
Gegen Mitternacht wurde ein junger Mann mit Schußwunde in der Leiste im hypovolämischen Schock eingeliefert. Außer den Housemen und uns Studenten war niemand da. Unter dem Ambubeutel blubberte Erbrochenes. Eine Schwester suchte gemütlich nach einem Absaugschlauch, Pulse waren nicht mehr tastbar. George begann mit der Herzmassage. Das Erbrochene wurde in die Lungen gebeutelt, dann kam endlich der Absaugschlauch. Nun suchte die Schwester nach EKG-Elektroden, und George versuchte erfolglos zu intubieren. Nach fünf Minuten hatten wir endlich EKG-Kontrolle. Trotz Hypovolämie wurde kein Volumen gegeben. Nach zehn Minuten entschied der Houseman: "Let’s leave it, he’s dead." Der Registrar, der später eintraf, fand eine alte Bauchschußwunde: "He didn’t learn, now he’s dead."
5. November: Intake. Gegessen habe ich nur im Stehen, um 2.30 Uhr konnte ich mich für drei Stunden hinlegen. Später kam ein Notruf aus der Ambulanz. George trug mir auf, die Kopfverletzungen eines Mannes zu nähen, der mit einem Hammer attackiert worden war. Zwischen den zertrümmerten Schädelknochen quoll eine weiche, rötliche Masse hervor. Hirn? Hirnhäute? Ich bat Raj um Hilfe. Er meinte nur: "Don’t mind, he’ll die anyway." Ich deckte die Wunde zunächst nur steril ab und verband. In der Aufnahme hängt die Glasgow Koma Skala; wer sechs Punkte erreicht, wird in die Neurochirurgie des General Hospital gebracht, wer darunterliegt, hat Pech gehabt. Unser Patient bekam fünf Punkte.
11. November: Freitags-Intake. Ich legte meine erste IC drain (Pleuradrainage). Mein Patient war 17 und zitterte mit mir um die Wette. Später wurden vier Patienten mit "stabbed chests" und einer mit Gesichtsschuß eingeliefert. Als wir den Verband abwickelten, mußten wir feststellen, daß der halbe Unterkiefer fehlte. Das Gesicht wurde schnell wieder zugewickelt. Der Patient muß auf den plastischen Chirurgen warten.
Wenig später wurde ein gutgekleideter Schwarzer in den Schockraum geschoben. Aus einer Einschußwunde im Brustkorb quoll Blut. Er sagte: "They took my car." Er war Highjackern zum Opfer gefallen. Das kommt hier häufig vor. Die meisten Opfer werden erschossen, bevor ihnen das Auto gestohlen wird.
Der Weg vom Schockraum in den OP ist ein Abenteuer für sich. Es dauert ewig, bis der Aufzug kommt, und oft fährt er erst mal in die falsche Richtung. Der sehr lange Gang zum OP führt bergauf. Oben angekommen, muß man auf einen weiteren Aufzug warten. "We are rushing to theater" heißt so ein Unternehmen. Als der Chirurg den Bauch des Highjacker-Opfers öffnete, glich die Leber einem auseinandergefallenen Vanillepudding und blutete extrem. Der Magen und die Därme waren durchlöchert, die Kugel saß in der rechten Hüfte. Bereits seit einer Stunde warteten wir auf das bestellte Blut. Als es endlich kam, hatte es sich die Anästhesistin in den Kopf gesetzt, zunächst arteriell Blut zu entnehmen, und ließ das ersehnte Blut noch zehn Minuten liegen. Nach 30 Minuten mußten wir reanimieren. Es half alles nichts, der Mann starb.
13. November: Ein ruhiger Intake. Am Tag etliche verschleppte, infizierte Wunden, Vulva-Ca. mit Rektumfistel, Mamma-Ca. mit Hautmetastasen, Hämorrhoiden, zwei Patienten mit HIV und TBC. Viele der Patienten mit Abszessen und schlecht heilenden Wunden haben AIDS.
Vier gunshots werden eingeliefert. Ist kein Gelenk betroffen, bleibt die Kugel, wo sie ist. Manche Ärzte schneiden den Wundrand aus, andere kleben nur ein Pflaster drauf. Die Leute werden mit einem Tütchen Antibiotika nach Hause geschickt. Nur Wadenschüsse dürfen bleiben, sie entwickeln häufig ein KompartmentSyndrom.
Schwerverletzten wird ein roter Aufkleber mit "urgent" auf die Stirn geklebt. Die Aufkleber leuchten in der Warteschlange. Ungewöhnlich, aber es funktioniert. 
19. November: Mein erster Samstag war ein Alptraum. Schon tagsüber standen wir mit einem gunshot durch Brust, Leber und Niere im OP. Leber und Zwerchfell wurden geflickt, der Rest blieb, wie er war. Unser OP verfügt nicht über einen Aufwachraum, frisch Operierte werden in eine Art Auffüllraum geschoben, wo der Anästhesist ab und zu vorbeikommt.
George und Raj haben in dieser Nacht trotz einbrechenden Chaos friedlich geschlafen. Im Hotel gegenüber gab es eine Messerstecherei, und vier stabbed chests wurden gleichzeitig eingeliefert. Drei davon brauchten eine Pleuradrainage. Ich rüttelte an Rajs Liege. Er grunzte, wir sollten schon mal anfangen, und gab mir im Liegen Instruktionen. Da ich im vierten ICR nicht den Pectoralis tastete, nahm ich den fünften. Mein Schnitt saß zu nah an der Brustwarze und zu weit unten. Ich hätte den Patienten bitten sollen, den Arm hinter den Kopf zu legen, damit der Pectoralis hochrutscht. Auf diesen Einfall bin ich um 3.30 Uhr nachts leider nicht mehr gekommen. Beim Vorschieben der Drainage stieß ich an das Zwerchfell und wußte nicht mehr weiter. Ich habe Raj angebrüllt, bis er endlich aufstand, um dem Patienten die Drainage in den Brustkorb zu rammen. Der Patient sprang vor Schmerz fast von der Liege. Das Röntgenbild zeigte eine abgeknickte Drainage, die ans Herz drückte. Vor Schmerz schrie der Patient fast eine Stunde lang. Erst dann wurde die Drainage entfernt.
Was mache ich eigentlich hier? Nun mußte ich mir von einem nigerianischen Arzt anhören, es sei Zeitverschwendung, mich Chirurgie zu lehren, da ich als Fachrichtung Anästhesie anstrebe. Vor einigen Tagen hatte ich Streit mit ihm, als er meinte, europäische Ärzte seien Träumer und Spinner. Ich hielt dagegen, wir verteilten die Prioritäten anders, arbeiteten aber genauso hart. Nicht nur spektakuläre Sachen machen Arbeit. Ich sprach ihn auf Phillemon an, einen 42jährigen mit Ösophagus-Ca. Er liegt seit zwei Wochen auf der Station, und noch niemand hat mit ihm gesprochen. Erst nach einer Woche bekam er ein Schmerzmittel. Nach der Visite rief er uns hinterher, er habe Frau und Kinder und müsse wissen, wie lange er bleiben muß. Mahmoods Aufklärung bestand in einer Zeichnung und den Worten: "We cut here and here, suture and finish, you have got a tumor." Ich warf ihm vor, hier werde der Mensch vernachlässigt, er schnaubte verächtlich und meinte, wir versuchten mit Worten zu heilen. Als Phillemon mich alleine auf der Station antraf, fragte er: "What is a tumor?" Ich versuchte ihm zu erklären, daß etwas in seinem Körper wächst, das niemand kontrollieren kann. Er fragte, ob nach der Operation alles gut sei, ich antwortete: "I can’t promise, sometimes it comes back." Die Tage bis zur Operation starrte er nur noch stumm vor sich hin. Ich fühlte mich scheußlich.
25. November: Phillemon ist operiert worden. Auf und zu, der Tumor war mit der Rückwand verwachsen. Nach der Operation sagten sie ihm, alles sei gut verlaufen, und schickten ihn vier Tage später nach Hause. Ich hätte heulen können.
Im Intake gestern ist ein Mann mit Brustschuß noch auf dem Weg in den OP gestorben. Wir haben wie so oft vergeblich auf Blut gewartet. Eine Stunde lang hatten wir erfolglos den Blutläufer angepiepst. Dann mußten wir feststellen, daß er den Piepser einfach in die Ecke gelegt hatte und nach Hause gegangen war. Wir haben immer nur einen Blutläufer, die Blutbank liegt eine Straße weiter. Die haben hier Nerven!
3. Dezember: Die langen Bänke der Ambulanz quellen über, egal, wie viele Patienten man bereits behandelt hat. Am Abend kam Tanja, eine PJlerin aus dem modernen General Hospital, und wollte nähen üben. Sie konnte sofort gunshots ausschneiden und Platzwunden nähen. Ein 19jähriger, dem man mit einem jambok, einer peitschenähnlichen Waffe, zugesetzt hatte, wurde eingeliefert. Arme, Beine, Rücken und Gesicht waren voller Striemen, er konnte sich kaum bewegen. Diese Patienten rutschen nicht selten ins Nierenversagen und werden deshalb einige Tage gehütet. Später nahm ich einen Anruf von der Station entgegen. Ein Patient habe seit zehn Minuten einen Atemstillstand. Ich wollte wissen, warum die Schwester erst jetzt anruft. "Your phone was engaged", kam es gedehnt vom anderen Ende. Ich klingelte Mahmood aus dem Bett und flitzte mit Tanja los. Es war nichts vorbereitet. Ich bat um Ambubeutel, Notfallkoffer und Intubationsbesteck. Wir beutelten schon fleißig, als Mahmood angebummelt kam. Beim Intubationsbesteck fehlte die Batterie. "Get another one", meinte Mahmood zur Schwester. "There is no other one." "Go to another ward." Die Schwester stand dort wie ein Fels in der Brandung. Mir war, als ob Mahmood nur uns zuliebe tätig war, und ich fragte nach. Sein Kommentar: "Wenn die Schwester zehn Minuten zugibt, hat der Patient schon viel länger ohne Luft dagelegen."
7. Dezember: Den ganzen Tag über hing ein unglaublicher Gestank im Raum. Ein Mann hatte es versäumt, seinen Gips entfernen zu lassen. Aus dem Gips schwappte eine stinkende Brühe, unter dem Gips tummelten sich unzählige Maden. Da heute die Putzfrau nicht erschienen ist, blieben die stinkenden Reste den ganzen Tag liegen.
11. Dezember: Eine Woche verbrachte ich im Kreißsaal des Baragwanah Hospital in Soweto. Dort werden täglich um die 50 Kinder geboren. Zunächst arbeitete ich in der Aufnahme, von wo aus die Frauen entweder in den Kreißsaal, auf die Station oder in die highcare unit geschickt wurden. Ein Arzt erklärte mir kurz, wie man Schwangere untersucht, und überließ mich meinem Schicksal. Ab acht Zentimeter Muttermund sollte ich die Frauen in den Kreißsaal schicken.
Eine meiner Patientinnen hatte einen steinharten Bauch. Die Wehe schien gar nicht mehr aufzuhören. Das war etwas für einen richtigen Arzt. Das Sono zeigte ein totes Kind. "Okay sissi, your baby is dead." Das war deutlich. Die Frau verzog keine Miene. Ich ging davon aus, daß sie nur Zulu spricht, und bat einen Pfleger zu übersetzen. Ihre Reaktion änderte sich nicht. Es ist schwer zu verstehen. Die Reaktion der meisten Frauen auf eine Totgeburt bleibt recht diskret.
Am folgenden Tag hatte ich Dienst im Kreißsaal. Es wimmerte und stöhnte aus 22 Boxen, an der Kreißsaaltür standen zehn Liegen mit frisch Entbundenen. Ein junges Mädchen schrie ganz erbärmlich. Nach dem Untersuchungsprotokoll war sie seit acht Stunden nicht mehr untersucht worden. Meine Anfängeruntersuchung ergab sechs Zentimeter, das gleiche wie vor acht Stunden. Am Kopf tastete ich eine dicke Geburtsgeschwulst. Vergeblich bat ich eine der vielen Hebammen um Kontrolle. Bei der Visite um 16 Uhr sah der Arzt nicht ins Untersuchungsprotokoll; um 23 Uhr stellte er fest, daß sie noch immer bei sechs Zentimeter war. Kaiserschnitt.
Als wir Richtung OP liefen, sahen wir, daß eine Frau mit EPH-Gestose unbemerkt in ihrer Box krampfte. Der Arzt erinnerte sich, ihr ein Zäpfchen zur Austreibung eingeführt zu haben. Er sah auf die Uhr und meinte: "You want to learn delivery? Do it." Ich zog eine mazerierte Beckenendlage in der 29. Woche heraus. Beim Entwickeln der Arme zog sich die Haut ab. Der kleine Kopf hing bombenfest, nicht dagegen das zweiteilige Bett. Es fiel auseinander, die Frau setzte sich auf ihr halbgeborenes Kind. Als es endlich verdreht und halb enthäutet in der Nierenschale lag, sagte der Arzt: "Look at your child, mama" und hielt ihr die Schale unter die Nase. Meine erste Geburt hatte ich mir anders vorgestellt.
Am Donnerstag waren eine Menge Hebammenschülerinnen da. Eine Schülerin entband ein Kind mit Nabelschnurumschlingung. Nachdem sie den Kopf entwickelt hatte, schnitt sie die Nabelschnur unabgeklemmt durch. Es gab ein unglaubliches Blutbad. Wenn ich hier eins gelernt habe, dann, daß man enorm viel überleben kann!
16. Dezember: Wieder in Hillbrow. Der Intake war die Hölle. Wir müssen mindestens um die 100 Patienten versorgt haben. Alle arbeiteten ohne Pause. Wir verbrauchten über 50 Nahtsets, die Katastrophenschränke waren schon geplündert. Ich nahm eine junge Frau mit jambok injury auf, es war wie immer der "boyfriend". Sieben Stunden lang hat er mit einem Elektrokabel auf sie eingedroschen, weil sie vaginalen Ausfluß hatte. So etwas bekommt man seiner Ansicht nach nur vom "Fremdgehen". Ich fragte, ob sie ihn verlassen wird, doch sie weiß nicht, wohin. Im Elternhaus vergewaltigt sie der Stiefvater, sie hat ein Kind und kein Geld. Eine andere Frau erklärte uns, sie könne ihren zwei boyfriends nichts von der HIVInfektion sagen, sie zahlten für die Wohnung und die Kinder.
Unser zweiter Registrar ist nicht zum Dienst erschienen, antwortete weder auf Funk noch auf Telefon. Mahmood operierte die ganze Nacht. Ich hatte keinen Überblick mehr, wie viele gunshots wir behandelten. 20? 30? Ausschneiden, Pflaster drauf, "Hamba kaya".
Es ist unglaublich, wie oft man zustechen kann, ohne zu töten. Die Sanitäter brachten uns einen Mann mit 80 bis 100 Messerstichen. Er blutete aus allen Wunden. Wir nähten zu dritt über drei Stunden lang, nur große Stiche mit 2/0 Faden, verschossen acht Tackersets. Der Mann war trotz allem am Morgen stabil. Am nächsten Tag erfuhr ich, daß er gestorben sei. Die Schwester hatte den Respirator ausgeknipst. Die Bemerkung unseres Chefs, wir sollten prüfen, ob der Patient spontan atmet, hatte sie falsch verstanden.
26. Dezember: Mahmood hat gekündigt, nun haben wir nur noch zwei unerfahrene Chirurgen.
2. Januar 1997: Am ersten Januar haben die neuen Housemen ihren Dienst angetreten. Sie haben gerade ihr Examen bestanden und müssen nun selbständig arbeiten. Zu Neujahr muß hier ein Krieg getobt haben. Ein Houseman war an seinem ersten Arbeitstag alleine in der Ambulanz, der Rest der Besatzung stand im OP. Eine Unit mußte aus Ärztemangel geschlossen werden, nun sind wir jede dritte Nacht im Intake.
11. Januar: Mein letzter Intake. Es gab nicht sehr viel zu tun, aber der Schockraum war ständig besetzt. Meine letzte Aufgabe bestand darin, einer jungen Frau das Gesicht "zusammenzubasteln". Jemand hatte mit einer Flasche auf sie eingeschlagen.
Ende des Jahres wird Hillbrow Hospital, in dem auch viele engagierte und kompetente Ärzte und Schwestern arbeiten, aus Unwirtschaftlichkeit geschlossen. Die Zustände in Johannesburg werden immer schlimmer, immer mehr Ärzte verlassen das Land. Statt dessen soll hier ein Gesundheits- und Beratungszentrum eingerichtet werden, wahrscheinlich eines wie im Artikel von Michael Popovi´c (DÄ, Heft 6/1997) beschrieben. Ob ein solches Haus mit diesen Patienten fertig wird, ist zweifelhaft. Kaum ein Patient, der hier behandelt wird, ist zahlungsfähig, die umliegenden privaten Häuser können sich nur wenige leisten. Das Baragwanah liegt am anderen Ende von Johannesburg und ist mit dem eigenen Einzugsgebiet überlastet. Mir wurde von Wochenenden berichtet, an denen die Ambulanz wegen Überfüllung geschlossen werden mußte.
P.S.: Ich hoffe ihr seit alle Auslandkrankenversichert
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